登    山    届

群馬県谷川岳登山指導センター所長 殿       

                   年  月  日

 

住所

氏名                 印
)( 年令  

所属山岳団体

職業又は勤務先

次のとおり登山します。

1.            届山本人に関する事項

登 山 目 標 地 区

危険地区  

同 行 者 数

人 

 

 

 

 

 

 

    届

1.

登 山 経 験 年 数

 

 

 

 

 

 

1.現地到着日時

 

2.

地区の登山経験の有無

(ある場合はその登山回数)

 

2.登山コース

 

3.登山開始日時

及び完了日時

 

3.

谷川岳において目標地区以外の登山経験の有無

(ある場合は、その地区名及び登山回数)

 

4.下山コース

 

5.下山開始日時

及び完了日時

 

4.

剣、穂高、その他これに準ずる山岳の登山経験の有無

(ある場合は、その地区名及び登山回数)

 

6.帰宅日時

 

7.宿泊する場所はその場所、地点および滞在予定

 

5.

その他参考事項

 

装備及び食糧

(パーティーの場合は全体としての)

ザイル

   本

アイゼン

ローソク

ツエルト

 

 

ハーケン

ピッケル

ヤッケ

 

食料

食分

 

カラビラ

携帯燃料

 

オーバーズボン

 

予備食糧

食分

ハンマー

懐中電灯

 

オーバーシューズ

 

 

 

 

アブミ

トランジスターラジオ

 

オーバー手袋

 

 

 

 

非常の際の連絡先および救援態勢

連絡先(住所、氏名、電話)

 

救援態勢の有無(ある場合はその概要)

 

登山者が未成年者である場合において親権者等との関係

親権者またはこれに代わる者の住所、氏名、本人との続柄

 

 

親権者等の承認の有無

 

 

 

学生々徒である者については学校名および学年

 

学校への届出の有無

 

2.同行者に関する事項(記入欄が不足の場合は裏面を利用し記載すること。)

氏    名

性別

年令

職業又は勤務先

非常の際の連絡先

(住所・氏名・電話番号)

登  山

経験年数

目標地区の登山

経験の有無

その他の登山経験の概要

学生々徒である者については学校名及び学年

 

 

 

 

 

 

 

 

 

登山指導センター指 示 事 項

 

 

 

 

 

届出済印

 

 

 

(注) 1.太線で囲んだ箇所以外はすべて正確に記入すること。

    2.2の表は同行者がある場合に記入して提出すること。

    3.送付先 群馬県利根郡水上町大字湯桧曽 群馬県谷川岳登山指導センター所長

          電話 (0278)−72−3688  郵便番号379−1728